lunes, 13 de febrero de 2012

enfermedades del oido


LA OTITIS

La otitis media aguda (OMA) constituye la inflamación aguda de la mucosa del oído medio.
Vemos ya aquí que se presentan varios aspectos para aclarar.
En primer lugar es necesario diferenciar la otitis media de la externa. Como sabemos el oído se divide en 3 porciones: la externa, la media y la interna. El oído externo, por fuera de la membrana timpánica, está representado por la oreja y por el conducto auditivo externo. El oído medio, que está por detrás de la membrana, es una cavidad (comúnmente llamada caja) revestida de una mucosa y que normalmente contiene aire.

Esquema que muestra la oreja (1); el conducto auditivo externo (CAE); la membrana timpánica (M); el oído medio (O ½) donde se ubican los huesitos del oído (2) y en cuyo interior hay aire. También vemos la cóclea (3) y el nervio auditivo (4).

Entonces, la otitis externa sería la inflamación de la piel de la oreja o del conducto auditivo externo. En cambio la otitis media (OMA) es la inflamación de la mucosa que recubre la cavidad del oído medio. Esto tiene gran importancia ya que el tratamiento y la prevención serán diferentes en un caso y en otro.
Aguda significa que tiene un comienzo veloz, en un oído normal y por una duración menor a 3 semanas.
Es necesario distinguir la OMA de la otitis media con efusión (OME) u otitis secretora. Esta está representada por la presencia de nivel aire – liquido o burbujas detrás de la membrana timpánica (o sea en el oído medio, donde normalmente debería haber aire) En la OME la colección de liquido está presente en ausencia de signos o síntomas de compromiso inflamatorio agudo. El líquido es generalmente secuela de una OMA.
La otitis media aguda recurrente (OMAR) se define como la aparición de 3 episodios de OMA (adecuadamente diagnosticados) en 6 meses o bien de 4 en un año. Durante el intervalo de cada episodio el oído debe permanecer normal.



Factores predisponentes
Es importante saber que factores predisponen a la aparición de una OMA ya que actuando sobre estos se podrá prevenirla, prevenir su recurrencia o repetición y evitar sus complicaciones.
En primer lugar es necesario entender el funcionamiento normal del oído medio para entender que factores pueden alterarlo. Como se dijo el oído medio es una caja recubierta por mucosa en la que están ubicados los huesecillos del oído y que contiene aire. Al ser una “caja” cerrada (rodeada por hueso del cráneo y hacia afuera por la membrana timpánica) necesita de un conducto para “ventilar” el aire que posee. Este conducto es la Trompa de Eustaquio. Este conducto comunica el oído medio con la parte posterior de la nariz. Como se verá la mayoría de los procesos que predisponen a la otitis actúan alterando este conducto y por lo tanto la ventilación del oído medio.
Se observa la ventilación del oído medio por la Trompa hacia la nariz.

Las alteraciones de la trompa pueden ser por mala función propiamente de la trompa como sucede normalmente en los bebes y anormalmente en los chicos que tienen malformaciones cráneo faciales o deglución atípica. En los bebes la trompa es más corta, es inmadura y tiene una posición más horizontal respecto a la del adulto lo que genera una comunicación más riesgosa, por ejemplo cuando el chico toma la mamadera acostado. Con el crecimiento del bebe la trompa madura y se verticaliza con lo que se dificulta el pasaje anormal del alimento hacia el oído al deglutir.
En los chicos que tienen malformaciones cráneo faciales o deglución atípica, la trompa tiene una forma y dirección anormal dificultando su tarea.
Otro grupo de alteraciones son las mecánicas o sea las que generan obstrucción de la trompa. Entre estas encontramos los refríos, la alergia, las adenoides agrandadas de tamaño, etc. El refrío y la alergia generan una inflamación a lo largo de toda la trompa con lo cual obstruyen su luz. Las adenoides son un tejido normal que se encuentra en la parte posterior de la nariz o rinofaringe (zona en la que desemboca la trompa de Eustaquio) por lo que su crecimiento anormal comprime y obstruye la trompa.
Según algunos estudios los bebes que sufran una otitis antes del año de edad son más propensos a desarrollar otitis recurrente. La edad de mayor incidencia de OMA es entre los 6 y los 18 meses de vida.
En cuanto a las alteraciones inmunológicas estas pueden ser debidas a una enfermedad general que padezca el paciente o por otras causas como la ausencia de lactancia materna. Es necesario señalar que todos los niños atraviesan un periodo normal de maduración del sistema inmune que se presenta entre los 9 meses y el año de vida, momento en que las defensas que el niño heredo de su madre a través de la placenta se agotan y en que se corta generalmente el amamantamiento (suprimiendo las defensas que provienen de la leche materna). En este periodo normal del desarrollo el niño entra en contacto con el medio y con los gérmenes presentes, siendo un momento en que se encuentran con mayor secreción de mocos e inflamación. Como se dijo, este es un periodo normal en el cual lo que hay que hacer es “acompañar” la maduración del sistema inmune evitando las complicaciones.
La concurrencia a guarderías se relaciona con el hecho de que en estas los niños son más propensos a contagiarse cuadros de refríos.
El ser fumador o el fumar en el ambiente aumenta enormemente el riesgo produciendo refríos y síntomas de alergía.


Entonces, cualquier fenómeno que altere el normal funcionamiento de la trompa de Eustaquio e impida su apertura, genera una anormal ventilación del oído medio con alteración en la presión dentro de este, produciendo una retracción de la membrana timpánica y la acumulación de líquido en el oído medio.


Síntomas
Los síntomas principales son cuatro: dolor, fiebre, sensación de oído tapado o de escuchar menos y supuración.
El dolor es el más común, se ubica en el oído, es continuo, pulsátil e intenso. Es uno de los primeros síntomas en retirarse al instaurar el tratamiento.
La sensación de oído tapado puede permanecer por un tiempo prolongado y ser el último síntoma en desaparecer.
Generalmente a esto se suma un cuadro de síntomas de refrío
En los recién nacidos el diagnostico es más dificultoso ya que no siempre se presenta de la forma típica, pudiendo tener llanto, rechazo a la alimentación (ya que tragar les duele por lo que evitan succionar) diarrea u otros síntomas.

COLESTEATOMA
  
Primero hay que definir la otitis media crónica, que es aquella inflamación del oído medio que tiene una duración mayor a tres meses.Estos casos de otitis media crónica (OMC) pueden presentarse con la membrana timpánica normal o con la membrana perforada.
En los casos en que la membrana se encuentra normal encontramos una inflamación con secreción en el oído medio detrás de una membrana normal y sin síntomas agudos (otitis media con efusión crónica, OMEC), o una retracción total de la membrana la cual pierde su función (otitis adhesiva.
En el caso en que la membrana se encuentra perforada puede encontrarse signos de inflamación crónica en el oído medio y secreción solamente (otitis media crónica simple), o encontrarse “piel” que ha invadido el oído medio, donde normalmente no debería haberla (otitis media crónica colesteatomatosa).




Es interesante señalar que no es necesaria la presencia de una perforación timpánica para que exista una otitis media crónica, con las consecuencias y secuelas que ella trae.
El colesteatoma se define como una masa (seudotumor benigno) de “piel” (tejido epidérmico),que se forma lentamente por una alteración en la función normal del oído (principalmente en la ventilación del oído medio), o que se encuentra ya desde el nacimiento y que ocupa, invade y erosiona el oído medio generando supuración, dolor e hipoacusia y el riesgo de complicaciones graves.
Para entender lo que es la “piel” en el oído medio debemos recordar cómo estaba formado este. Dijimos que el oído externo estaba formado por la oreja y por el conducto auditivo externo, estos están recubiertos por piel. El oído medio que se encuentra por detrás de la membrana timpánica se encuentra recubierto por una mucosa. En el esquema de abajo vemos como el conducto auditivo externo (CAE) está recubierto por piel (en rojo), vemos la membrana timpánica (en blanco) y el oído medio recubierto por mucosa (azul).

Las teorías que intentan explicar la formación del colesteatoma son varias. La piel puede invadir el oído medio a través de una perforación timpánica o por la retracción excesiva de la membrana hacia el oído medio creando zonas donde la piel puede acumularse debilitando la membrana, lesionándola e ingresando al oído medio. Existen casos donde el colesteatoma estaría presente desde el nacimiento, detrás de una membrana integra (colesteatoma congénito).
El mecanismo por el cual se retrae la membrana, se debilita y/o se perfora esta en relación con la alteración en la presión y la ventilación del oído o más raramente con un traumatismo.
Como ya se señalo el oído medio se asemeja a una “caja” cerrada (ya que sus paredes están formadas por el hueso del cráneo y por la membrana timpánica) y la única ventilación que presentaría normalmente es realizada por la mucosa que recubre el oído medio y hacia la nariz (rinofaringe) a través de la trompa de Eustaquio. Cualquier factor que altere la función de la trompa y/o a la mucosa del oído medio determinaría una anormal ventilación, generando una presión negativa, que retraería la membrana timpánica.



Síntomas
Los síntomas principales que genera el colesteatoma son la otorrea (supuración) el dolor, la hipoacusia, etc. La supuración u otorrea, es generalmente, mal oliente o fétida y genera la necesidad de limpiezas frecuentes. El dolor es debido generalmente a una infección conjunta con la piel del conducto auditivo externo (otitis externa). La hipoacusia o disminución en la audición, se debe a la perforación de la membrana timpánica, a la supuración y a la alteración de la cadena de huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo), que se ven erosionados por el colesteatoma.
La evolución natural es la tendencia a que el colesteatoma crezca e invada progresivamente todo el oído medio erosionando todo el hueso que lo recubre, la cadena de huesecillos, generando infecciones recurrentes y pudiendo desencadenar complicaciones graves (meningitis, parálisis facial, tromboflebitis, mastoiditis, etc.).

Vemos en la imagen de la izquierda una membrana timpánica perforada (OMC simple) y a la derecha una membrana timpánica perforada y con la presencia de “piel” que invade el oído medio conformando un colesteatoma.


OTOESCLEROSIS
  
Otoesclerosis
La otoesclerosis es una enfermedad del oído caracterizada clínicamente por hipoacusia, que microscópicamente (histopatológicamente) se caracteriza por presentar regiones o zonas de reabsorción ósea localizadas en el hueso que conforma al oído (cápsula laberíntica), que son reemplazados por hueso formado nuevamente. La localización de las zonas de reabsorción y de neoformación condiciona la clínica, en particular el tipo de hipoacusia, que presentan estos pacientes. El foco tiende a reemplazar poco a poco al hueso circundante, junto con su reconstrucción interna. Estos focos son más comunes en las proximidades del estribo, causando la fijación ósea de éste, lo que genera un real compromiso de la conducción aérea del sonido (hipoacusia conductiva).

La enfermedad alcanza manifestaciones clínicas solo entre el 0,1 y el 2% de la población clínicamente objetivable.
Epidemiológicamente esta patología es más frecuente en la raza blanca, rara en la raza negra y muy rara en la raza amarilla. Es frecuentemente bilateral y la relación entre sexos muestra un predominio del sexo femenino en la otoesclerosis clínica, siendo la proporción mujer/hombre de 2/1. La otoesclerosis afecta tradicionalmente a una población joven siendo la edad media de los primeros síntomas clínicos de 33,5 años, con extremos de 10 a 48 años. Excepcionalmente, la aparición de la enfermedad es precoz.
Si hablamos de etiología encontramos que los factores genéticos tienen un papel preponderante en esta patología, lo que confirma el carácter familiar de esta enfermedad. Recientemente se ha descrito que la alteración genética se asienta en el brazo largo del cromosoma 15 (15q25-q26) y los pacientes portan fundamentalmente los antígenos de histocompatibilidad HLA-AW33, HLA-A9, HLA-A11 y HLA-B13.
En cuanto a los factores endocrinos la teoría hormonal permite explicar el predominio de la enfermedad en el sexo femenino, así como los episodios de agravamiento durante sucesos relativos a la vida genital y endocrina (pubertad, embarazo, lactancia).
El padecimiento de otoesclerosis por varones o en pacientes sin alteraciones hormonales hizo que se involucraran otras hipótesis. Una de ellas es la teoría inmunitaria, basada en la presencia de auto anticuerpos frente al colágeno tipo II en la sangre de algunos de estos pacientes, sobre todo en formas evolucionadas de la enfermedad, y avaladas por los excelentes resultados frente a terapias inmunosupresoras.
Otras teorías involucran factores virales, inflamatorios otológicos, traumatismos, trastornos vasculares, factores enzimáticos, etc.
En cuanto a las manifestaciones clínicas podemos decir que la otoesclerosis se sospecha frente a una sordera (de transmisión, o sea con alteración en la conducción mecánica del sonido por alteración del oído medio) acompañada a veces de zumbidos, con tímpano normal. La existencia de antecedentes familiares de la enfermedad hace que el diagnóstico sea prácticamente indiscutible. La audiometría y la timpanometría lo confirman en la mayoría de los casos.

La sordera es el motivo esencial de consulta; generalmente es progresiva, bilateral y se descubre entre los 20 y los 40 años. Puede aparecer la paradójica y aparente facultad de oír mejor con el ruido. La hipoacusia puede ser de transmisión pura, mixta o de percepción (por alteración del oído interno) y no es percibida por el paciente hasta que alcanza una intensidad de 20 a 30 db.
El acúfeno o zumbido será grave o agudo según el tipo de hipoacusia, de comienzo simultáneo con ella, aunque otras veces la precede.
El vértigo y el mareo son realmente excepcionales, habitualmente fugaz y se ve con más frecuencia cuando hay compromiso del oído interno. En el examen físico encontramos una otoscopia con tímpano normal. El diagnóstico sólo se establecerá cuando se conozca el resultado del examen audiométrico correspondiente. La audiometría tonal afirma el tipo de hipoacusia al establecer el grado de lesión coclear. El grado de la sordera también justifica un tratamiento protésico o quirúrgico. La logoaudiometría detecta el trastorno social y constituye un argumento a favor del tratamiento. El tímpanograma suele ser normal. El reflejo estapédico está ausente y ello constituye un elemento esencial del diagnóstico.
La exploración radiológica se limita a la tomografía computada y no se solicita de rutina, sino que se reserva para aquellos casos en los cuales nos encontramos ante una sordera perceptiva pura, enmarcada por antecedentes familiares otoescleróticos y en el ámbito de la investigación de una otoesclerosis coclear cuya realidad es discutida.
En cuanto a la evolución de la enfermedad podemos decir que habitualmente es progresiva y está marcada por un agravamiento de la sordera. Algunas formas evolucionan repentinamente determinadas por los episodios de la vida genital y los embarazos. El control audiométrico regular permite abordar el riesgo evolutivo lo mejor posible y aconsejar al paciente sobre el momento adecuado de tomar una decisión quirúrgica.
En cuanto al tratamiento podemos identificar tres tipos de opciones: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico y colocación de prótesis.
El único tratamiento médico de cierta eficacia se basa en la administración prolongada de fluoruro de sodio, sustancia inhibidora de la actividad osteoclástica y de la reabsorción ósea. Se utiliza cuando el tratamiento quirúrgico no puede realizarse o es rechazado por el paciente, en casos de otoesclerosis muy activa, antes o después del tratamiento quirúrgico, y en pacientes con otoesclerosis de origen coclear. La eficacia de esta terapéutica no se avala en trabajos estadísticamente significativos y es discutida por varios autores.
En los pacientes en los que no se realiza tratamiento quirúrgico, cuando éste ha fracasado o en los casos en que la audición ha vuelto ha deteriorarse con los años, debemos indicar la utilización de un audífono, sobre todo si la audición no es muy asimétrica. Como es norma general, cuanto mayor sea la reserva coclear mejor será la audición conseguida. En casos con componente de percepción intenso y claro reclutamiento, la ayuda protésica es precaria.
El tratamiento quirúrgico es el de preferencia y siempre que no exista una razón que lo contraindique, es el tratamiento de elección. La elección de la técnica quirúrgica depende esencialmente de los hábitos y de la experiencia del cirujano. Las dos técnicas más usadas en la actualidad son la estapedectomía y la estapedotomía. En la primera de ellas se elimina el estribo con toda la platina y se sustituye por una prótesis de material sintético que se ancla en la rama larga del yunque. Por su extremo distal la prótesis se apoya sobre un injerto autólogo. En la estapedotomía no se extirpa toda la platina, sino que sólo se efectúa una perforación calibrada en la que se introduce el extremo distal de la prótesis anclada en el yunque, previa resección de la supraestructura del estribo. Recomendamos ampliamente la realización de una Estapedostomía mediante el uso del Laser ya que presenta numerosas ventajas en cuanto a la conservación y a la ganancia auditiva y respecto a la recuperación inmediata.
La utilización del láser fue fundamental en casos de anatomía compleja (fundamentalmente de facial dehiscente) y de complicaciones, brindando máxima precisión.
En todos los casos se utilizó neuroleptoanalgesia (sedación) y anestesia local.
Observamos en la secuencia de imágenes de una cirugía del oído derecho, la cadena de huesecillos del oído; la exéresis con láser del estribo; y por ultimo el reemplazo del estribo por una prótesis pistón.
Para concluir debemos tener en cuenta que la eficacia de la prótesis se debe evaluar con regularidad con estudios audiométricos. El riesgo de cofosis (pérdida auditiva total) postoperatoria varía entre el 0 y el 2%, como queda reflejado en un trabajo retrospectivo con los datos obtenidos sobre una muestra de un total de 253 pacientes con diagnóstico clínico e intraquirúrgico de otoesclerosis operados entre Marzo de 1999 y Marzo de este año con la técnica de estapedotomía con prótesis pistón de teflón platino de 0,4 mm.

MALFORMACIONES

El oído humano comienza a desarrollarse en la etapa embrionaria, derivando cada una de sus porciones (oído externo, medio e interno) de las tres capas germinativas. Las malformaciones pueden abarcar una sola porción o asociarse, siendo frecuente la asociación de malformación del oído externo con el medio. Las malformaciones del oído interno son menos frecuentes y generalmente son aisladas. Estas alteraciones se presentan en 1 de cada 10.000 nacimientos y el 70% son de un solo lado.
Cuando las malformaciones involucran el oído externo constituyen una situación de gran angustia para los padres y familiares. En estos casos es generalmente el neonatólogo o la fonoaudiologa (al realizar el sceening auditivo universal), los que detectan la alteración. Por este motivo es importante que el equipo sea multidisciplinario y entrenado para poder responder las primeras preguntas e incluir al paciente en un protocolo de estudio y seguimiento.

Las malformaciones del pabellón u oreja pueden ir desde simples alteraciones de la forma o tamaño hasta anormal desarrollo (en las que solo se pueden reconocer algunas de las estructuras de la oreja normal) o ausencia total. Pueden ser uni o bilaterales. Generalmente motivan la consulta. Luego señalaremos su tratamiento.

Las alteraciones del conducto auditivo externo (CAE) pueden corresponder a diferentes grados de estrechez del mismo o al cierre total del mismo con aislamiento del oído medio. Las estrecheses (estenosis) menores a 2 mm pueden complicarse con la formación de un colesteatoma. Aquí las consecuencias no solo son estéticas sino que generarán diferentes grados de hipoacusia.
Como ya se dijo generalmente siempre que hay una alteración del oído externo (oreja y CAE) existe cierto grado de alteración del oído medio, por lo que siempre es acertado su estudio. Se verá luego como por el diferente tiempo de desarrollo del oído externo y el medio pueden presentarse oídos externos normales con alteraciones del oído medio (micromalformaciones).
Al hablar del oído normal se detalló como el oído medio tiene la forma de una caja, recubierto por una mucosa, contiene aire y en el se ubican los huesecillos (martillo, yunque y estribo) encargados de la transmisión del sonido. Las malformaciones pueden afectar aquí en mayor o menor medida las paredes del oído medio disminuyendo su cavidad o alterar en forma conjunta o aislada los huesecillos. Esto genera diferentes grados de hipoacusia.

Para evaluar a los niños con malformaciones del oído hay que tener en cuenta la edad y el tipo de malformación. El estudio debe constar de un examen clínico general (para descartar síndromes) de un estudio audiológico y de un estudio por imágenes.

El estudio de la audición debe ser al nacimiento. Si el recién nacido entra en un programa de detección temprana (screening universal) será evaluado por la fonoaudiologa con otoemisiones acústicas. Si el conducto auditivo externo (CAE) y el oído medio son normales estas serán positivas Ante la negatividad o la observación de una alteración se realizará un examen otorrinolaringologico completo. En caso de tratarse de una malformación bilateral (ambos oídos con CAE y/o oído medio alterado) se realizará potenciales evocados auditivos (BERA) antes de los 3 meses de vida. Si el CAE es normal y no se aprecian alteraciones en la membrana ni moco en el oído se realiza una medición de la impedancia para conocer la ventilación y movilidad del oído medio. En caso de que esta última sea anormal o en los casos en que el CAE no es permeable (cosa que no permite realizar los estudios anteriores) se indica la realización de potenciales evocados auditivos. En caso de malformaciones unilaterales es fundamental conocer el funcionamiento y la normal audición del oído contralateral.

En cuanto a la evaluación con estudios por imágenes se realizará una tomografía computada de alta resolución (TAC). Hoy en día contamos con adelantos como la TAC helicoidal de alta resolución. Para su realización se espera mínimo hasta los 3 años de vida ya que es en ese periodo en que el hueso temporal se desarrolla.

En cuanto al tratamiento es necesario señalar primero que para su correcta elección es necesario un diagnóstico completo y preciso que tenga en cuenta parámetros: auditivos, anatómicos (tipo y grado de malformación) y clínicos, acompañado por la experiencia del equipo. El tratamiento lo dividimos en dos etapas.
La primera se acompaña de la evaluación auditiva que en caso de alteraciones bilaterales obligan a un equipamiento temprano con audífonos.
La segunda etapa es quirúrgica y constituye el tratamiento definitivo. Aquí se incluye la corrección estética y funcional del pabellón y la corrección auditiva.
En cuanto a la plástica del pabellón existen diferentes métodos con materiales sintéticos o con cartílago.

En cuanto a la audición puede ser mediante la utilización de prótesis (BAHA) o mediante la cirugía plástica reconstructiva. La edad promedio en que se indica la cirugía es a los 5 - 6 años.
Como conclusión podemos decir que cada caso debe ser evaluado individualmente, teniendo en cuenta los diferentes factores que se presentan para poder así realizar un diagnóstico preciso y completo, no encasillándose en una línea terapéutica y sí ofreciendo las diferentes posibilidades para la resolución del defecto estético y funcional.

NEURINOMA

El neurinoma del acústico corresponde a un tumor benigno que crece en las células que recubren la porción vestibular del nervio auditivo. Representa aproximadamente el 85% de los tumores del ángulo pontocerebeloso y el 10% de los tumores intracraneales. A pesar de ser un tumor benigno, abandonados a su evolución tienden a crecer a distintas velocidades pudiendo alcanzar tamaños que los hacen incompatibles con la vida (por compresión del tronco cerebral) Tienen una predisposición ligeramente mayor en el sexo femenino y generalmente entre los 35 - 45 años. En la neurofibromatosis tipo II pueden ser bilaterales y de mayor agresividad.


El tumor genera síntomas por compresión de las estructuras vecinas. Recordemos el contenido del conducto auditivo interno (CAI): el nervio auditivo con sus ramas coclear y vestibular y el nervio facial. A continuación se enumerarán los síntomas que pueden presentarse. Esto no debe tomarse como una regla ya que las variaciones de paciente a paciente son grandes. Por otro lado el hecho de poseer alguno de los síntomas no debe angustiar pero si motivar la consulta, ya que la gran mayoría de los síntomas en forma aislada son producidos por otras causas y no por un neurinoma.
En un primer momento el tumor pequeño no genera síntomas. Al crecer, a pesar de ser una tumoración de la rama vestibular, comprime la rama coclear del nervio auditivo y genera los primeros síntomas. Estos pueden corresponder a acúfenos o zumbidos (como el tumor es en la mayoría unilateral, será un zumbido en un solo oído). Al continuar su crecimiento aparece hipoacusia (también unilateral y por afectación del nervio coclear). Esta hipoacusia será progresiva, y se caracteriza por generar una pobre discriminación de la palabra.
Los síntomas por afectación del propio nervio vestibular generan vértigo, mareos e inestabilidad. Al crecer aún más el tumor comprime otros nervios y hasta el tronco cerebral llegando a ser incompatible con la vida.
El estudio del paciente para el diagnóstico incluye el examen físico y otorrinolaringologico, la audiometría, la logoaudiometría, los potenciales evocados, la electronistagmografía (examen de los movimientos involuntarios del ojo), y la resonancia magnética con contraste (estudio diagnóstico por excelencia) Para planificar la resolución quirúrgica suele solicitarse una tomografía.


Caso Clínico
Presentamos a continuación un caso de un paciente a modo de ejemplo.
Paciente de 28 años derivado de la ciudad de Campana por presentar tumoración en ángulo pontocerebeloso.
El paciente refiere que comenzó un año y medio atrás con un zumbido a nivel del oído derecho. Se le realizó una audiometría tonal donde se observa la presencia de una hipoacusia neurosensorial unilateral (asimétrica) derecha moderada con predominio en agudos.
Seguidamente se le realizó una RMN con contraste donde se constata la presencia de un tumor que ocupa el ángulo pontocerebeloso y se introduce en el conducto auditivo interno derecho.
El paciente es controlado a los 6 y 12 meses constatándose un crecimiento del tumor. Se decide su intervención quirúrgica en conjunto con neurocirugía. Al presentar un tumor grande y con una anacusia del oído derecho se decide el abordaje translaberíntico.
La cirugía se realiza con éxito pudiéndose resecar totalmente el tumor. Se realiza monitoreo intraquirúrgico del nervio facial y este es respetado anatómica y funcionalmente. La evolución posquirúrgica fue favorable, cursando el primer día en terapia para mayor control. Al tercer día fue dado de alta. Actualmente realiza sus controles sin complicaciones.

Conclusiones
  • Es de gran importancia para el ORL general el conocimiento de las características de cada caso en particular, para poder orientar al paciente hacia un equipo quirúrgico.
  • Para ofrecer mejores resultados se requiere de un equipo multidisciplinario de trabajo.
  • Es imprescindible el entrenamiento continuo en las distintas técnicas empleadas por cada equipo.
  • Un diagnóstico temprano es fundamental ya que las posibilidades de conservación de la audición y función del facial son inversamente proporcional al tamaño del tumor.
  • La logoaudiometría permite evaluar el grado de utilidad social de la audición y en consecuencia elegir la vía de abordaje.
  • Se debe evaluar a cada paciente mediante TAC para poder anticipar variaciones anatómicas de la técnica.
  • La utilización del monitoreo intraquirúrgico del nervio facial y del aspirador ultrasónico posibilitaron obtener mejores resultados operatorios.
  • El informe y explicación al paciente de las ventajas y desventajas de cada vía contribuye a tomar una decisión responsable.

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